河南省政府近日批复柘城县“6·25”重大火灾事故调查报告。经省政府事故调查组认定，该起事故是一起因使用蚊香不慎引发的重大火灾事故。

   2021年6月25日，位于河南省柘城县远襄镇北街村的震兴武馆发生重大火灾事故，造成18人死亡、11人受伤，直接经济损失2153.7万元。

   事故发生后，党中央、国务院，省委、省政府高度重视。国务院安委会对事故查处进行挂牌督办，并派出督办组具体指导事故调查处理工作。依据有关法律法规，河南省政府于事故发生当日成立了“6·25”重大火灾事故调查组，省纪委监委成立追责问责审查调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

事故原因

   起火原因：

   综合分析现场勘验、调查询问、监控视频和调查实验情况认定：起火部位位于震兴武馆临街门面房一层余素芝住室阁楼下层房间北部；起火原因系余素芝使用蚊香不慎引燃纸箱、衣物等可燃物所致。

   火灾蔓延扩大的主要原因：

   1、建筑内未形成有效的防火分隔：起火房间（余素芝住室）与训练室之间的隔墙采用易燃的聚苯乙烯夹芯彩钢板，二层部分隔墙为钢龙骨双面石膏板墙，隔墙耐火等级低，一、二层之间的楼梯为敞开式楼梯，起不到有效的防火防烟分隔作用。

   2、起火房间火灾荷载较大：起火房间使用夹芯彩钢板作为隔墙，放有家具、床上用品、衣物和大量杂物，着火后产生大量高温有毒烟气。高温有毒烟气经敞开式楼梯快速蔓延至二层学员集体宿舍，导致火势扩大。

   3、火情发现晚：6 月 25 日 1 时 58 分，余素芝住室东侧卷帘门上部缝隙已经有烟气向外飘出。3 时 4 分，余素芝才发现着火。

   4、初期处置不力：余素芝发现火情后，没有立即进行扑救，打开房门后，新鲜空气涌入，火势迅速扩大。周围群众使用盆、桶泼水和灭火器灭火，收效甚微。

   造成人员伤亡的主要原因：

   1、着火物产生大量高温有毒烟气：夹芯彩钢板和床上用品、衣物等着火物，燃烧后产生大量高温有毒烟气，造成人员因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克伤亡。

   2、违规集中住宿学员：震兴武馆在不具备安全条件的情况下，在临街门面房二层设置学员集体宿舍。

   3、逃生通道不符合要求：震兴武馆一、二层之间仅有一部敞开式楼梯，火灾发生后，楼梯间迅速充满高温有毒烟气，二层住宿的学员难以通过楼梯逃生。二层西侧学员集体宿舍 4 个外窗均安装有防盗网，学员无法通过西侧外窗逃生。

   调查组认定，震兴武馆违法组织在校中小学生开展武术培训，未依法办理办学许可证；未落实消防安全主体责任，对有关部门和单位检查指出的火灾隐患没有及时整改；火灾发生后，没有及时报警，组织学员疏散不力。属地党委政府安全发展理念不牢，安全责任意识不强，贯彻落实相关消防安全法律法规不到位。属地教育体育、公安、消防、市场监管等部门，未认真履行工作职责和监管职责，对相关法律法规落实不到位，对存在的违法违规行为执法不到位。

   对震兴武馆3名责任人，公安机关依法采取刑事措施，并移送检察机关进行公诉。对事故涉及的31名有关公职人员，给予了党纪政务处分或组织处理，其中1名公职人员被公安机关依法采取刑事措施，并移送检察机关进行公诉。

   事故调查组提出了六个方面的防范措施建议，要求各级党委政府和各部门深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，压紧、压实消防安全责任；强化针对性排查整治，坚决消除安全隐患；强化校外培训机构监管，消除监管盲区；建立完善部门协同配合工作机制，堵塞管理漏洞；补齐基层消防安全短板，建立长效机制；持之以恒改进工作作风，坚决守住安全发展的底线红线。